Договор

ДОГОВОР № ________

на оказание платных медицинских услуг

(для физических лиц)

г. Москва «_____» _________________ 20___ года

Общество с ограниченной ответственностью «В Клиника» (ООО «В Клиника), именуемое в дальнейшем «Клиника», в лице генерального директора Каримовой Елены Андреевны, действующего на основании Устава, с одной стороны, имеющее лицензию № ЛО-77-01-009484 Серия ЛО 0010031 ОГРН 1117746479025, ИНН 7705953340 выдан Департаментом Здравоохранения города Москва от 17 декабря 2014 г. на право осуществления медицинской деятельности и,

____________________________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик», действующий от своего имени, с другой стороны, вместе именуемые в дальнейшем «Стороны», а по отдельности «Сторона», заключили настоящий Договор (далее – Договор) о нижеследующем.

Тезаурус

Клиника – лицо, оказывающее медицинские услуги Пациенту, в рамках настоящего Договора.
Заказчик – сторона, заключающая настоящий Договор с Клиникой на оказание медицинских услуг Пациенту.
Пациент – лицо, в отношении которого Клиника оказывает медицинские услуги по заданию Заказчика, в соответствии с настоящим Договором (в рамках настоящего Договора Пациент и Заказчик могут являться одним и тем же лицом). В рамках настоящего Договора Пациент является потребителем, при защите прав которого, помимо прочих, применяется Закон РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей».
Врач-специалист - штатный сотрудник Клиники, удовлетворяющий требованиям законодательства РФ о медицинском образовании, со стажем медицинской деятельности не менее 3-х лет, имеющий соответствующие дипломы и прочие документы, предоставляющие право заниматься медицинской деятельностью, который несет ответственность за качество оказания медицинских услуг в рамках настоящего Договора.
Операционная бригада - группа штатных сотрудников (специалистов) Клиники оказывающая медицинские услуги Пациенту в рамках настоящего Договора.
Сторона/Стороны – лица участвующие в сделке по настоящему Договору, и подразумевающие под собой Клинику, Заказчика, Пациента порознь или совместно.
Медицинские услуги - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации".
Диагноз - заключение о сущности болезни и состоянии Пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента, отраженное в эпикризе и истории болезни Пациента, а также иных медицинских документов.
Акт оказанных услуг – документ подтверждающий оказание медицинских услуг в рамках настоящего Договора.
Дополнительные услуги – любые другие услуги, оказываемые Клиникой но не указанные в Приложении № 1 к настоящему Договору.
Сайт Клиники (http://b-clinica.ru/) – информационная страница в сети Интернет, на которой размещена информация о лицензиях, разрешительной документации, а также прайс-лист Клиники с указанием стоимости услуг. Все изменения о стоимости услуг указываются на сайте http://b-clinica.ru/price/.
Информированное добровольное согласие – документ, подписывая который Пациент считается уведомленным о техническом состояние, используемом медицинском оборудовании, специфике оказываемых медицинских услуг, их последствий, и иной информации указанной в документе.
Анестезия - уменьшение чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии, необходимое для медицинского вмешательства.
Период реабилитации – срок в течении, которого Пациент обязан соблюдать рекомендации врача-специалиста.

Предмет Договора

2.1 По настоящему Договору Клиника обязуется оказать Пациенту платные медицинские услуги (далее также – Услуги) предусмотренные Сторонами в Приложении № 1 к настоящему Договору.

2.2 По настоящему Договору Заказчик обязуется принять и оплатить услуги оказанные Клиникой в соответствии с условиями настоящего Договора.

2.3 Клиника гарантирует, что все оказываемые услуги в рамках настоящего Договора соответствуют требованиям действующего законодательства Российской Федерации, а также требованиям, предъявляемым к качеству оказания медицинских услуг.

2.4 При оказании медицинских услуг в рамках настоящего Договора, Клиника обязуется соблюдать порядок и стандарты оказания таких услуг, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с ч. 2 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

2.5 Стоимость оказываемых услуг Пациенту в рамках настоящего Договора указывается в Приложении № 1 к Договору, а также в Дополнительных соглашениях заключенных Сторонами.

Права и обязанности Сторон

Клиника обязана:

Обеспечивать соответствие оказываемых Пациенту медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, лекарственным препаратам, разрешенным на территории Российской Федерации.
Оказывать медицинские услуги Пациенту в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, согласно Правилам внутреннего распорядка (Приложение №2) установленным администрацией Клиники.
Обеспечивать в полном объеме своевременное предоставление Пациенту медицинских услуг в соответствии с Приложением №1, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, а в случаях, предусмотренных п.п. 1.5, 3.4.4, 4.3 настоящего Договора в соответствии с конкретными, Дополнительными соглашениями.
Завести на Пациента медицинскую карту, в которой обязана вести учет оказанных Пациенту услуг и по просьбе Пациента представлять сведения об объеме оказанных услуг.
Во время оказания медицинских услуг, в рамках настоящего Договора, создать необходимые условия для Пациента в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
Не раскрывать конфиденциальную информацию Пациента находящуюся у Клиники, кроме случаев предусмотренных законодательством, или с письменного разрешения Пациента.
В случае жизненно важной необходимости, без дополнительного согласия Пациента, во время и после операции, привлекать бригаду неотложной скорой помощи.
На всех основных этапах оказания услуг, предусмотренных настоящим Договором, до и после проведения операции, производить фотографирование Пациента с целью возможности оценки качества оказанных медицинских услуг. Фотографии являются собственностью Клиники и хранятся в архиве. Пациент вправе отказаться от фотографирования, для чего достаточно его письменного заявления. В этом случае претензии по эстетическому эффекту оказанных медицинских услуг Клиникой не принимаются.

Клиника имеет право:

Не приступать к выполнению взятых на себя обязательств до поступления 100% денежной суммы указанной в Приложении № 1 к настоящему Договору, на расчетный счет Клиники указанный в настоящем Договоре.
С письменного согласия Пациента и по рекомендации врачей Клиники привлекать для осмотров и консультаций высококвалифицированных специалистов других медицинских учреждений.
При выявлении у Пациента противопоказаний к оказанию медицинских услуг или при несогласии Пациента с Правилами внутреннего распорядка стационара и рекомендациями врачей Клиники, отказать ему в оказании услуг, предусмотренных настоящим Договором и возвратить денежные средства, уплаченные по Договору за вычетом стоимости фактически оказанных Пациенту услуг до его выписки.
Выписать Пациента из стационара в сроки согласованные с лечащим врачом.
Отказать Пациенту в оказании медицинских услуг по настоящему Договору в случае наличия у Пациента противопоказаний к таким услугам, либо при неудовлетворительных результатах медицинских анализов.
Отказать Пациенту в оказании медицинских услуг по настоящему Договору в случае явно выраженного неудовлетворительного психического и морального состояния Пациента.
Отказать Пациенту в оказании медицинских услуг по настоящему Договору, в случае если Пациент отказывается подписывать Приложение № 5 к настоящему Договору.

Пациент обязан:

Предоставить Клинике личную медицинскую карту (при ее наличии) а также всю имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья для оказания стационарной медицинской помощи (в том числе о перенесенных хирургических вмешательствах, травмах, хронических и наследственных заболеваниях, аллергии, склонности к образованию келоидных рубцов и так далее).
По запросу Клиники предоставлять справки о состоянии своего здоровья.
Своевременно информировать Клинику об изменении состояния своего здоровья, возникающих сложностях, побочных эффектах и т.п. в процессе оказания стационарной медицинской помощи и после её завершения.
Сообщить Клинике об известных ему, возможных аллергических реакциях на Анестезию.
В период предоставления стационарных медицинских услуг и периода реабилитации неукоснительно соблюдать рекомендации специалистов Клиники, а также посещать специалистов и выполнять назначенные процедуры в установленное время.
Своевременно оплачивать Клинике стоимость медицинских услуг в соответствии с настоящим Договором и приложениями к нему.
В случае отказа от медицинского вмешательства подписать Приложение № 6 (Отказ от медицинского вмешательства) к настоящему Договору.
Соблюдать Правила внутреннего распорядка Клиники, перечень которых находится в Приложении № 4 настоящего Договора, а также на интернет-сайте Клиники по адресу: http://b-clinica.ru/.

Пациент имеет право:

На добровольное информированное согласие, на медицинское вмешательство.
Отказаться от медицинского вмешательства, при этом возместив все фактически понесенные Клиникой расходы.
На соблюдение требований действующего законодательства РФ в области здравоохранения. Получать врачебное заключение с указанием результатов проведенных исследований, лечебных мероприятий, оказанной медицинской помощи и необходимых рекомендаций, а также консультации по оказанным услугам.
На получение дополнительных услуг, не указанных в Приложении № 1 к настоящему Договору, в случае заключения с Клиникой соответствующего Дополнительного соглашения.

Заказчик обязуется:

Оплачивать счета Клиники в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.
Следить и знакомиться со всеми изменениями правил порядка оказания медицинских услуг в Клинике, а также с изменениями, касающимися прейскуранта на услуги Клиники.
Своевременно подписывать Акты в рамках настоящего Договора и принимать Счета от Клиники.
В случае если Пациент в силу своего состояния не имеет возможности подписывать какие-либо документы, касающиеся выполнения Клиникой своих обязательства, в рамках настоящего Договора, подписывать такие документы за Пациента.

Стоимость услуг и порядок расчетов

Стоимость услуг, предоставляемых Клиникой, определяется Сторонами в Приложении №1 к настоящему Договору.
Оплата услуг Клиники в соответствии с п. 4.1 настоящего Договора производится в виде 100 % оплаты стоимости услуг, согласованной Сторонами в Приложении № 1, сразу после подписания Сторонами настоящего Договора, путем внесения наличных денежных средств в кассу Клиники либо путем перечисления денежных средств на расчетный счет Клиники, указанный в п. 14 Договора.
При увеличении объема услуг указанных в Приложении № 1 из-за возникших осложнений, связанных с индивидуальными особенностями Пациента и независящих от качества проводимого лечения, при необходимости увеличения сроков пребывания в стационаре в рамках стандартов оказания медицинской помощи, Стороны должны подписать Дополнительное соглашение к настоящему Договору, в котором будут указаны услуги оказываемые Пациенту дополнительно, их стоимость и существенные условия оказания таких услуг.
Стоимость всех Дополнительных услуг в рамках настоящего Договора формируется на основании действующего прейскуранта Клиники.
Оплата Дополнительных услуг оказанных Пациенту производится в день выписки Пациента из Клиники, на основании счета выставленного Клиникой в течение 5 (пять) рабочих дней со дня его выставления.
В случае уменьшения стоимости лечения Пациента и/или наступления обстоятельств указанных в п. 3.2.3 настоящего Договора, Клиника обязуется произвести возврат всех денежных средств оплаченных Заказчиком в пользу Клиники, за вычетом фактически оказанных услуг и/или понесенных расходов, в течение 7 (семи) банковских дней с даты выписки Пациента из Клиники.
Сроки, условия и порядок оказания медицинских услуг по настоящему договору в течении 5 дней с момента заключения настоящего договора.

Ответственность Сторон

За неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых на себя обязательств по Договору, Стороны несут ответственность предусмотренную настоящим Договором и действующим законодательством Российской Федерации.
Заказчик вправе предъявлять обоснованные требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением Клиникой своих обязательств по настоящему Договору, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством российской Федерации.
В случае просрочки оплаты Заказчиком счета выставленного Клиникой по факту оказания Дополнительных услуг, Заказчик несет ответственность в виде уплаты неустойки в размере 1 % от суммы задолженности за каждый день просрочки.
В случае нарушения Пациентом и/или Заказчиком своих обязанностей и/или положений настоящего Договора, лицо, нарушившее свои обязанности, несет ответственность в виде штрафа в размере 50 000 рублей.
В случае, когда Клиника по вине Пациента и/или Заказчика несет какие-либо убытки, Клиника вправе взыскать с виновной Стороны сумму фактически понесенных убытков, размер таких убытков должен быть документально подтвержден Клиникой.
Клиника не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых на себя обязательств по Договору, если такое неисполнение или ненадлежащее исполнение вызвано нарушением Пациентом и/или Заказчиком взятых на себя обязательств по настоящему Договору.
В случае невыполнения реабилитационных рекомендаций Пациентом, Клиника не несет ответственности за неблагоприятные последствия, наступившие вследствие такого невыполнения. В этом случае Заказчик обязуется оплатить оказанные Клиникой услуги в полном объеме.

Акт оказанных услуг

Акт оказанных услуг является окончательным документом подтверждающим оказание услуг предусмотренных настоящим Договором, а также качество оказанных услуг и предусмотренный Договором объем.
Клиника обязуется направить Акт оказанных услуг Заказчику сразу после выписки Пациента.
В случае подписания Заказчиком Акта оказанных услуг, обязательства Клиники по настоящему Договору считаются оказанными с надлежащим качеством, в установленные сроки и в предусмотренном объеме.
В случае если Заказчик не согласен с Актом оказанных услуг, он обязан направить свои возражения в адрес Клиники в течение 3 (три) рабочих дней. В вышеуказанном возражении Заказчик обязуется обосновать свои доводы.
Для подтверждения своих доводов в возражении, предусмотренном в п. 6.4 настоящего Договора, Заказчик обязуется приложить к такому возражению документы медицинской экспертизы. Медицинскую экспертизу Заказчик обязуется организовать самостоятельно, а также нести все расходы на такую экспертизу.
В случае если Клиника не получила подписанного Заказчиком Акта оказанных услуг или письменного возражения с обоснованием причин по истечении 3 (три) рабочих дней с даты передачи Клиникой Акта, обязательства Клиники считаются полностью выполненными, и подлежат оплате в соответствии с положениями настоящего Договора.

Особые условия

Если в ходе стационарного лечения Пациенту необходимо провести оперативное хирургическое вмешательство, Пациент должен подписать «Информированное добровольное согласие» (Приложение № 3). А в случае, когда Пациент не в состоянии подписывать какие либо документы, Приложение № 3 обязуется подписать Заказчик.
Стороны пришли к соглашению, что в процессе хирургической операции и в послеоперационном периоде существует риск осложнений, независящих от качества и уровня лечения, технологий, квалификации персонала, медикаментов и т.д.

Клиника обязуется принять максимальные меры для профилактики возможных осложнений, и при их возникновении – содействовать в их лечении. В случае если результатом перечисленных осложнений будет летальный исход, и медицинская экспертиза докажет, что действия Клиники привели к возникновению данных осложнений, Клиника обязуется возвратить полную стоимость лечения правопреемникам Пациента и нести ответственность в соответствии с действующим законодательством.

По согласованию Сторон плановая операция может быть перенесена, в случае возникновения временных физических или технических препятствий.
В случае наступления условий указанных в п. 7.3 настоящего Договора, Клиника обязуется известить Пациента по телефону, и дополнительно отправить ему письменное уведомление, с разъяснением причин возникших затруднений. В данном случае Клиника не несет никакой дополнительной финансовой или иной ответственности.
Подтверждением прохождения реабилитационных рекомендаций являются документы, подтверждающие их прохождение в самой Клиники либо в сторонней организации.

Обстоятельства непреодолимой силы.

Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств, возникших после заключения настоящего Договора (например, стихийные бедствия, эпидемии, принятие компетентными органами решений, и т.п.), выполнение которых является обязательным для Сторон и делает невозможным выполнение ранее взятых на себя обязательств по настоящему договору.

Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на невозможность выполнение обязательства в срок, установленный в настоящем Договоре, то этот срок соразмерно изменяется на время действия соответствующего обстоятельства.

Клиника освобождается от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору в случае наступления следующих обстоятельств, возникших после заключения настоящего Договора:

Нехватка и/или отсутствие лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для исполнения обязательств Клиники, в случае, когда такая нехватка и/или отсутствие не зависят напрямую от Клиники;
Отключение, каких либо систем жилищно-коммунального обслуживания помещений Клиники (свет, вода и прочее);
Поломка медицинского оборудования, необходимого для оказания медицинских услуг Пациенту;
Проведение проверок Клиники со стороны государственных органов;
Болезнь штатного сотрудника Клиники входящего в состав Операционной бригады.

Сторона, для которой создалась невозможность исполнения обязательства, обязана немедленно, с момента возникновения таковых, в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия или прекращения вышеуказанных обстоятельств.

Не уведомление или несвоевременное уведомление лишает Сторону права ссылаться на любые вышеуказанные обстоятельства как на основание, освобождающее от ответственности за неисполнение обязательства. Уведомления предусмотренные настоящим пунктом могут быть совершенны по телефону.

Если невозможность полного или частичного исполнения обязательства одной из Сторон будет существовать свыше двух месяцев, другая Сторона будет иметь право расторгнуть настоящий Договор полностью или частично без обязанности по возмещению возможных убытков.

Конфиденциальная информация

Стороны обязуются сохранять строгую конфиденциальность информации, полученной в ходе исполнения настоящего Договора, и принять все возможные меры для предотвращения разглашения полученной информации.
Клиника имеет право на разглашение конфиденциальной информации в соответствии с запросами официальных государственных органов и на основании соответствующего решения суда.

Уведомления и сообщения

Все уведомления и сообщения совершаются по телефону.
Уведомления и сообщения, направляемые в соответствии с настоящим Договором совершаемые по телефону, подтверждаются в письменной форме и отправляются посредством почтовой связи и/или по телефаксу по фактическим адресам Сторон настоящего договора.
Оригиналы счетов и иных документов в соответствии с настоящим Договором передаются Сторонами нарочно или посредством почтовой связи.

Разрешение споров

Все споры и разногласия, возникшие между Сторонами по настоящему Договору разрешаются путем переговоров.
Для разрешения споров, связанных с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи и оплаты услуг, оказанных Пациенту, применяется досудебный (претензионный) порядок разрешения споров. В этих случаях Сторона, права которой нарушены, до обращения в суд обязана предъявить другой Стороне претензию с изложением своих требований.
Претензия, указанная в п. 11.2 должна содержать перечень услуг оказанных с ненадлежащим качеством, а также доводы Стороны, чьи права нарушены, относительно предмета Претензии.
В случае направления в адрес Клиники письменной Претензии со стороны Заказчика, он обязуется самостоятельно организовать и провести медицинскую экспертизу с привлечением специализированной организации. В этом случае расходы на такую экспертизу относятся полностью на Заказчика. Должны ли мы со своими специалистами проводить экспертизу? Нет.
Претензия, указанная в п. 11.2 настоящего Договора, направляется по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. Срок для ответа на претензию устанавливается в 30 (тридцать) календарных дней со дня ее получения. Ответ высылается по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.
В случае невозможности разрешения разногласий путём переговоров они подлежат рассмотрению Московским международным третейским судом (сайт: www.glavarbitr.ru), при ООО «РФ-Менеджмент» (ОГРН: 1037739339197; ИНН 7710400292), в соответствии с его регламентом. Решение Московского международного третейского суда, при ООО «РФ-Менеджмент», является окончательным и пересмотру не подлежит.

Действие Договора

Настоящий Договор действует с момента его подписания, и до исполнения Сторонами всех своих обязательств, согласно законодательству РФ и положениям настоящего Договора.
Все изменения и/или дополнения к настоящему Договору вступают в силу при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными представителями обеих сторон.
Настоящий Договор может быть расторгнут только в судебном порядке, в Московском международном третейском суде (сайт: www.glavarbitr.ru), при ООО «РФ-Менеджмент» (ОГРН: 1037739339197; ИНН 7710400292).
Во всех случаях расторжения Договора Стороны обязаны произвести выверку взаиморасчетов.
Все приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемыми частями и действуют с момента их подписания Сторонами.

Прочие положения

Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
В случаях изменения адреса и/или реквизитов одной из Сторон, извещение о таких изменениях должно быть направлено другой Стороне в срок не более 5 (пять) календарных дней. Все извещения и предложения Сторон, направленные друг другу по известным реквизитам, до получения извещения об их изменении, считаются совершенными надлежащим образом.
Все приложения, дополнения, протоколы и иные изменения к настоящему договору являются его неотъемлемой частью и имеют юридическую силу, если они совершены в письменной форме и подписаны Сторонами.
Уведомления от Пациента либо его родственников о жизненно важных условиях оказания Пациенту медицинских услуг, должны быть предоставлены Клинике в письменной форме.
Окончательное решение об оказании, либо отказе в оказании, медицинских услуг по настоящему Договору принимает врач-специалист, указанный в п. 2.2 Приложения № 3 к настоящему Договору.
При окончательном решении врача-специалиста об оказания медицинских услуг Пациенту, он обязан подписать письменное Согласие на применение анестезии (Приложение № 5 к настоящему Договору).
Медицинские услуги по настоящему Договору, оказываются Пациенту только после предоставления им в Клинику результатов соответствующих анализов назначенных врачом-специалистом.
Подписывая настоящий Договор, Пациент дает свое согласие на запись всех телефонных разговоров между Сторонами, и использование такой записи в судебном и досудебном порядке, в случае возникновения споров между Сторонами.
Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает свою осведомленность о том, что в случае сокрытия от Клиники наличия каких-либо заболеваний, которые могут привести к неблагоприятным последствиям Пациента и его здоровья.
Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает свою осведомленность с техническими и иными возможностями Клиники, в том числе с видами медицинского оборудования, применяемых медицинских технологиях, врачебного состава Клиники и профессионализма штатных сотрудников.
Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает свою осведомленность с ценовой политикой Клиники.
Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает свою осведомленность об информации, обо всей разрешительной документации Клиники для оказания услуг, и иной информации о Клинике, размещённой на её официальном сайте.
Пациент ознакомлен с правилами внутреннего распорядка.

Реквизиты и подписи Сторон:

КЛИНИКА

ООО «В Клиника»

Юридический адрес :

113035, г. Москва, ул. Садовническая, д.11, стр. 2

Фактический адрес:

113035, г. Москва, ул. Садовническая, д.11, стр. 2

ОГРН: 1117746479025

ИНН: 7705953340

КПП: 770501001

р/ч 40702810400000001607

в АКБ «Стратегия» (ОАО) г. Москва

К/С 301018101045250000563

БИК 044525563

Тел.: +7 (499) 608-00-49

Генеральный директор

____________________ Е.А. Каримова

ЗАКАЗЧИК

Ф.И.О.___________________________________________________________________________________

Паспорт серии ______ № _____________ выдан_______________________________________________________________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу:

_______________ _____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Пациент

Ф.И.О. (полностью):_______________________________________________________________________________

Паспорт серии __________ № _____________ выдан:___________________________________________________

Адрес регистрации: _______________________________________________________________________________

в экстренном случае звонить (Ф.И.О., номер):________________________________________________________

Приложение №1

к Договору

на оказание платных медицинских услуг

(для физических лиц)

№___________________

от «_____»__________________20___г.

ПЕРЕЧЕНЬ И СТОИМОСТЬ

оказываемых Пациенту платных медицинских услуг

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СТОИМОСТЬ: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с действующим Прейскурантом, утвержденным в Клинике, и в случае оказания стационарной помощи отражается в Плане лечения и (или) обследования, составляемом индивидуально для Пациента).

Врачи-специалисты, входящие в состав операционной бригады, оказывающей услуги в соответствии с настоящим Приложением:

_______________ ___________ _______________ ________________

(Ф.И.О.) дата должность подпись

_______________ ___________ _______________ ________________

(Ф.И.О.) дата должность подпись

_______________ ___________ _______________ ________________

(Ф.И.О.) дата должность подпись

_______________ ___________ _______________ ________________

(Ф.И.О.) дата должность подпись

Подписи сторон

«Клиника» « Пациент»

___________________ (Каримова Е.А.) __________________________

М.П.

Приложение №2

к Договору №_________ на оказание платных медицинских услуг

от «_____»__________________20___г.

Информация о правах и обязанностях пациента при оказании медицинской помощи

В соответствии с требованиями ФЗ Российской федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее – Основы) Общество с ограниченной ответственностью «В Клиника» (далее-Клиника) в лице главного врача подтверждает гарантию сохранения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну пациента ____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. пациента),

и информирует о том, что при обращении за медицинской помощью и ее получении в ООО «В Клиника» пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; на выбор врача, в т. ч. врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 20 Основ; на получение информации о состоянии здоровья пациента в доступной форме от лечащего врача, заведующего отделением или другого специалиста, принимающего непосредственное участие в обследовании и лечении в соответствии со ст. 22 Основ; на отказ от получения указанной информации против своей воли; на возмещение ущерба в соответствии со ст. 98 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав, допуск к нему священнослужителя (в условиях стационара); сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 13 Основ; а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Уведомляем, что Клиника имеет право без согласия пациента или его законного представителя разгласить конфиденциальные сведения в следующих случаях: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.

Пациент обязуется соблюдать правила внутреннего распорядка Клиники (на обороте), лечебно-охранительный режим, а также в целях получения лучших результатов представить лечащему врачу достоверную и полную информацию о состоянии здоровья: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, обо всех перенесенных ранее и имеющихся в настоящее время заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, сообщать правдивые сведения о своей наследственности, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами или токсическими веществами, об одновременном лечении у других специалистов и выполнении их рекомендаций.

В случае нарушения указанных прав пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу Клиники, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Я, (Ф.И.О. пациента) _________________________________________________________, своей подписью удостоверяю, что текст мною прочитан, с правилами внутреннего распорядка Клиники я ознакомлен(а), мне понятно содержание и назначение данного документа. Получив полную информацию о своих правах и обязанностях, даю свое согласие на предоставление Клиникой сведений о фактах моего обращения за медицинской помощью, о состоянии моего здоровья, диагнозе, в т. ч. через справочный стол, а также в случаях неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим лицам:

___________________________________________________________,
(Ф.И.О. / контактный телефон)

__________________________________________________________,
(Ф.И.О./контактный телефон)

“___”________20___г. /________________/ /____________________________________/
(Подпись пациента ) (Расшифровка подписи)

Приложение № 3

к Договору №________ на оказание платных медицинских услуг

от «_____»_________________20___г.

Информированное добровольное согласие

(далее также – Согласие)

1.Я, (Ф.И.О. пациента),________________________________________________________________________, настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 22 Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о состоянии моего здоровья, а именно, о нижеследующем:

1.1.О наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего состояния (установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ-10).

1.2.О результатах лечения и обследований, проведенных до настоящего момента.

1.3.О прогнозе и методах дальнейшего лечения состояния, о необходимости и целесообразности применения в дальнейшем тех или иных лекарственных средств.

1.4.Обо всех возможных вариантах медицинского вмешательства, альтернативных видах и методах лечения и о наличии показаний к проведению мне указанных в п. 2.1 настоящего Согласия видов и методов лечения.

1.5.О возможных последствиях и осложнениях, о режимах моего поведения до, во время и после лечения, об этапах лечения и о возникновении дополнительных вмешательств на том или ином этапе лечения, о действии применяемых медикаментов, об ожидаемых результатах по каждому возможному варианту медицинского вмешательства, указанному в п. 2.1 настоящего Согласия.

2.Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны суть моего состояния и возможные риски, связанные с лечением.

2.1. Добровольно в соответствии со ст. 22 Федерального Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ даю свое согласие на проведение мне ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование манипуляции, операции, процедуры и др.).

2.2.Уполномочиваю доктора (Ф.И.О., должность)___________________________________________________________

на проведение мне медицинского вмешательства, указанного в п. 2.1

2.3.Я понимаю необходимость проведения указанного в п. 2.1 медицинского вмешательства и предупрежден(а) о возможных побочных осложнениях, обусловленных биологическими особенностями организма, о последствиях и связанных с ними рисками, включая не зависящие от соблюдения применяемой технологии (т.е. о непреднамеренном причинении вреда здоровью).

2.4.В случае возникновения необходимости в проведении дополнительных вмешательств, добровольно даю согласие на проведение мне необходимых видов лечения, в том числе хирургических манипуляций и операций.

2.5.Мне разъяснено, что в случаях, когда мое состояние не позволяет выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в т. ч. о дополнительном вмешательстве, в моих интересах решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц Клиники и при необходимости – законных представителей.

2.6.Я осознаю, что проводимая мне эстетическая операция или манипуляция не гарантирует достижения 100 % - го эстетического результата. Что вопрос об оценке результата является субъективным и всегда относительным. Для объективной оценки требуется экспертная комиссия специалистов данного профиля, имеющая соответствующие полномочия.

2.7.Не возражаю против записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием – исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

2.8.Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

“___”____________20___г.

Пациент: /______________ /___________________________/
(Подпись) (Расшифровка подписи)

Врач: /________________/____________________________/
(Подпись) (Расшифровка подписи)

Приложение № 4

к Договору №_______ на оказание платных медицинских услуг

от «_____»_________________20___г.

Правила внутреннего распорядка Клиники (для пациентов)

1. Общие положения

1.1. Правила внутреннего распорядка ООО «В Клиника» (далее-Клиника) для пациентов (далее Правила) – это организационно-правовой документ, регламентирующий в соответствии с действующим законодательством в области здравоохранения поведение пациента в Клинике, а также иные вопросы, возникающие между участниками правоотношений – пациентом (его представителем) и Клиникой.

1.2. Внутренний распорядок определяется настоящими Правилами, приказами главного врача Клиники, иными локальными нормативными актами.

1.3. Настоящие Правила обязательны для персонала и пациентов, а также иных лиц, обратившихся в Клинику, разработаны в целях реализации предусмотренных законом прав пациента, создания наиболее благоприятных возможностей для получения пациентом квалифицированного и своевременного обследования и лечения.

1.4. В помещениях Клиники запрещается: ходить в верхней одежде; вести громкие разговоры, шуметь; курить в зданиях и помещениях Клиники, за исключением специально отведенных для этого мест; распивать спиртные напитки, употреблять наркотические и токсические средства; появляться в состоянии алкогольного и наркотического опьянения (исключение – необходимость в экстренной и неотложной медицинской помощи); пользоваться служебным телефоном.

1.5. При обращении за медицинской помощью в Клинику пациент обязан соблюдать режим работы Клиники; правила поведения в общественных местах; требования пожарной безопасности; санитарно-противоэпидемиологический режим; установленный в учреждении регламент работы персонала; выполнять предписания лечащего врача; соблюдать рекомендуемую врачом диету; сотрудничать с лечащим врачом на всех этапах оказания медицинской помощи; оформлять в установленном порядке свой отказ от получения информации против своей воли о состоянии здоровья, о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, в том числе в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания; оформлять отказ от медицинского вмешательства или о его прекращении; уважительно относиться к медицинскому персоналу, доброжелательно и вежливо – к другим пациентам; бережно относиться к имуществу Клиники; при обнаружении источников пожара, иных угроз немедленно сообщить об этом дежурному персоналу.

В порядке, предусмотренном действующим законодательством, застрахованным пациентам на случай временной нетрудоспособности выдается листок нетрудоспособности. Другим категориям граждан выдаются надлежаще оформленные справки установленной формы.

2. Особенности внутреннего распорядка Клиники при амбулаторном лечении (обследовании)

2.1. При необходимости получения помощи в амбулаторно-поликлинических подразделениях Клиники пациент обращается в регистратуру для регистрации на прием к врачу или для вызова врача на дом. Предварительная запись на прием к врачу осуществляется как при непосредственном обращении пациента, так и по телефону. При первичном обращении в регистратуре на пациента заводится медицинская карта амбулаторного больного.

2.2. Направление на госпитализацию пациентов, нуждающихся в плановом стационарном лечении, осуществляется лечащим врачом после предварительного обследования.

2.3. При амбулаторном лечении (обследовании) пациент обязан являться на прием к врачу в назначенные дни и часы; соблюдать лечебно-охранительный режим, предписанный лечащим врачом.

3. Особенности внутреннего распорядка Клиники при лечении (обследовании) в условиях стационара

3.1. Прием пациентов, поступающих в плановом и в экстренном порядке, осуществляется в приемном отделении. При поступлении в стационар по направлению пациент (сопровождающее лицо) представляет направление на госпитализацию установленной формы, страховой медицинский полис, документ, удостоверяющий личность, выписку из истории болезни (амбулаторной карты). На госпитализируемых больных заводят соответствующую медицинскую документацию, их вещи принимают на хранение в гардероб. Персонал сопровождает пациента в соответствующее отделение.

3.2. В случае отказа от госпитализации дежурный врач оказывает пациенту необходимую медицинскую помощь и в журнале отказов от госпитализации делает запись о причинах отказа и принятых мерах.

3.3. При стационарном лечении пациент может пользоваться личным бельем, одеждой и обувью, принимать посетителей в установленные часы и специально отведенном месте, за исключением периода карантина и если это не противоречит санитарно-эпидемиологическому режиму. Посещение пациентов, находящихся на строгом постельном режиме, допускается при наличии у них сменной обуви, халата, а также пропуска, оформленного лечащим (дежурным) врачом. Ассортимент продуктовых передач должен соответствовать назначенной диете.

3.4. При лечении (обследовании) в условиях стационара пациент обязан соблюдать лечебно-охранительный режим, предписанный лечащим врачом; своевременно ставить в известность дежурный медперсонал об ухудшении состояния своего здоровья.

3.5. Самовольный уход пациента из стационара расценивается как отказ от медицинской помощи с соответствующими последствиями, за которые Клиника ответственности не несет.

Выписка пациентов производится лечащим врачом по согласованию с заведующим отделения стационара.
Курение на территории В Клиники строго запрещается. Штраф в размере 10 000 рублей.

4. Ответственность

Нарушение Правил внутреннего распорядка Клиники, лечебно-охранительного, санитарно-противоэпидемического режимов и санитарно-гигиенических норм влечет ответственность, установленную действующим законодательством.

“___”____________20___г.

Пациент: /______________ /___________________________/
(Подпись) (Расшифровка подписи)

Приложение № 5

к Договору №______ на оказание платных медицинских услуг

от «_____»_______________20___г.

СОГЛАСИЕ

НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,добровольно даю согласие на следующий вид анестезии для обеспечения медицинского вмешательства:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

и сопряженных с ними манипуляций:

Я понимаю, что в ходе выполнения медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения вида анестезии указанной в п. 1 настоящего Согласия.

Я доверяю врачу и его ассистентам принять соответствующие решения и выполнить медицинские действия, которые врач сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.

Подписывая настоящее Согласие подтверждаю, что мною предоставлена полная и достоверная информация о состоянии моего здоровья и возможных реакциях моего организма на анестезию.

О последствиях и риске возникновения возможных осложнений при выполнении анестезиологического пособия, информирован(а) врачом анестезиологом-реаниматологом.

Подпись Пациента

(Ф.И.О.) _________________________________________/"___"__________ 20__г.

Подпись врача

(Ф.И.О.) _________________________________/________________